در مورد سرما زدگي مطالب زيادي در جاهاي مختلف نوشته شده،که خيلي از آنها به علت عدم آگاهي و نداشتن علم نويسنده جز گمراهي و ايجاد ذهنيت غلط براي کوهنورد ثمره ديگري ندارد،به طوري که آموزش صحيح آن به او و پاک کردن اطلاعات غلط قبلي به مراتب از آموزش اوليه مشکل ترست.همانند کودکي که فبل از دبستان توسط والدين نا آگاه تحت يکسري آموزشهاي غلط و يا خارج از سيستم آموزشي روز قرار ميگيرد،که اصلاح آن يکي از بزرگترين مشکلات آموزگاران است،به همين دليل دست اندرکاران تعليم و تربيت تاکيد دارند که آموزش ندادن بهتر از آموزش غلط است. از طرفي سرما زدگي يک بحث پزشکي است که درک آن نياز به دانستن علوم پيش زمينه آن دارد و از توان عامه افراد خارج است،در اينجا سعي ميکنم به طور خلاصه و مفيد و در عين حال ساده مطالبي را در مورد آن بنويسم.
در اشخاص طبيعي وقتي قسمتهاي انتهاي بدن(extremities)در معرض سرما قرار ميگيرند،دچار انقباض عروقي (vasocostriction)موضعي ميشوند که در ادامه با انقباض عمومي عروق دنبال ميشود،اين تنگي عروق باعث کاهش خون رساني به عضو مي شود.وقتي دماي پوستي به?? درجه افت مي کند،اندام حالت کبود مي گيرد (cyanotic)،در ??درجه به خاطر تغييرات متابوليسم بافتي و تغييرات بيوشيميائي ممکن است ظاهر پوست به نظر نشان دهنده اکسيژن رساني خوب به پوست باشد،چون به رنگ صورتي در مي آيد،آسيب بافتي در اين مرحله شروع ميشود،يخ زدگي تا زماني که دماي پوستي به ?- تا ??- درجه نرسد ايجاد نمي شود،ايجاد آن به فاکتورهائي مثل باد،خيس شدگي،تحرک،آسيبهاي فيزيکي و تغذيه نامناسب ارتباط مستقيم دارد.
اين عارضه به اشکال باليني مختلف بروز مي کند،يکي از اشکال آن که در ورزش ما مصداق پيدا مي کند همان يخ زدگي بافتهاست(frostbite). بافت يخ زده به رنگ سفيد يا آبي روشن در مي آيد،ممکن است قوام نرم يا سفت داشته باشد،در لمس سرد است و عموما بي حس،چرا که آسيب ناشي از سرما ايجاد بي حسي عصبي مي کند و شخص هيچ احساسي ندارد تا زماني که براي اولين بار پا يا دست سرما زده خود را ببيند.خيلي از علائم تا زماني که پا دوباره گرم نشود ديده نمي شود. در نوع خفيف علائم شامل گزگز بي حسي و خارش است،با افزايش شدت دامنه حرکت عضو کاهش پيدا مي کند و تورم شروع مي شود،با گرم شدن سوزش و درد عضو شروع مي شود،عضو سرما زده رنگ پريده مي شود و شروع به تاول زدن مي کند که ممکن است تاولها حاوي خون باشد،مرگ بافتي و سياه شدن عضو (gangrene)نيز به تدريج پديد مي آيد. آسيب بافت در اثر يخ زدگي به ? درجه از نظر شدت تقسيم مي شود. (همانند درجه بندي در سوختگي):
frostbite:درجه بندي
درجه يک:يخ زدگي بدون تاول، پوست معمولا وجود دارد و از بين نرفته است.
درجه دو:يخ زدگي با تاولهاي شفاف و بدون خون.
درجه سه:يخ زدگي با ازبين رفتن و مرگ پوست که همراه تاولهاي خونريزي دهنده مي باشد و گرفتاري بافت زير پوستي نيز وجود دارد.
درجه چهار:يخ زدگي با گرفتاري بافتهاي سخت مثل استخوان که تغيير شکل اندام را به همراه دارد. طبق شعار هميشگي، پيشگيري بهتر و کم هزينه تر از درمان است.در حال حاضر وبا وسايل و تجهيزات پيشرفته کوهنوردي و ارتقاء تکنولوژي در ساخت کفش و پوشاک کوهنوردي و در دسترس بودن آن براي اکثر کوهنوردان،نسبت به نبود اين لوازم در کشور ما در گذشته نه چندان دور که حتي
براي برنامه هاي زمستاني چند روزه در علم کوه و دماوند هم از کفشهاي يک پوش استفاده مي شد (در حال حاضر براي صعود زمستاني توچال هم اکثرا کفشهاي دو پوش و سه پوش حرفه اي استفاده مي کنند)،سرما زدگي انگشتان با اين وصف و در شرايط غير بحراني(مثل شب ماني اضطراري در ارتفاع آن هم در زمستان و امثالهم ) نشان دهنده چيزي نيست جز بي تجربه گي نفر و از آن مهمتر عدم شايستگي سرپرست.سرپرستي برنامه فقط هماهنگي افراد،تعيين ساعت حرکت،گرفتن ميني بوس و دستور دادن نيست،بلکه يک سرپرست بايد دانش فني کافي در تمام زمينه هاي کوهنوردي و همينطور تجربه کافي در اين زمينه را دارا باشد و علاوه بر آن هنر به کار بستن اين علم و تجربه را بخصوص در شرايط بحراني داشته باشد.اين سرپرست است که علاوه بر انتخاب افراد از نظر آمادگي فني و روحي متناسب با برنامه بايد قبل از يک برنامه زمستاني تمام لوازم و پوشاک تک تک افراد را بررسي نمايد و به آنها راهنمائيهاي لازم را جهت انتخاب آن بنمايد پس بايد اول خود قدرت شناخت فني لوازم را داشته باشد،در حال حاضر انواع و اقسام کفش هاي دو پوش در فروشگاهها موجود است ولي فقط دو پوش بودن آن براي انجام يک برنامه زمستاني در ارتفاع کافي نيست،بعضي از اين کفش ها که ظاهر خيلي خوش آب و رنگي هم دارند،براي زمينه هاي ديگري طراحي شده اند مثل يخنوردي ويا صعودهاي ترکيبي و نه براي صعودهاي زمستاني در ارتفاع و حتي اين موضوع را کارخانه سازنده در کاتالوگ ها ويا حتي در برگه هاي راهنماي همراه کفش گوشزد کرده است ولي کو گوش شنوا.بنابراين اگر افراد کم تجربه برنامه ندانند ولي سرپرست بايد بداند و اطلاعات فني کافي در جهت شناخت لوازم کوهنوردي را داشته باشد و بدون تعارف يا از حضور شخص بدون لوازم و پوشاک متناسب با برنامه جلوگيري کند ويا وسايل مورد نياز براي او را تهيه نمايد.
الف:درمان هيپوترمي عمومي (systemic hypothermia ):
درمان
در فرد آسيب ديده ابتدا بايد دقت داشت که اگر کاهش درجه حرارت عمومي وجود دارد ابتدا بايد آنرا درمان کرد،فرد بايد در محيط گرم قرار گيرد،داخل کيسه خواب و يا با پوشاندن البسه پر،به او مايعات گرم بدهيم و جلوي از دست دادن حرارت بدن او را بگيريم،اگر لباسهاي زير او خيس شده آنها را تعويض کنيم،موها و بدن او را کاملا خشک کنيم،رطوبت و باد دو عاملي هستند که بر شدت سرما مي افزايند.
در مراحل بعدي و در بيماران با حال وخيمتر اقدامات درماني ديگر بر اساس مشکل وي در مراکز درماني انجام مي گيرد،مثل جبران مايع و الکتروليت توسط سرم درماني و غيره،در اين بيماران يکي از عوارض شايع و خطرناک آريتمي قلبي است (نامنظمي ضربان قلب)که خطر جدي براي بيمار ايجاد مي کند و مي بايست در مراکز درماني تحت مانيتورينگ(کنترل فعاليتهاي الکتريکي قلب)قرار گيرند،از موارد ديگر دانستن اين موضوع است که گرم کردن دوباره بيمار (rewarming ) بايد تدريجي باشد وگرنه خود باعث اختلالات شديد قلبي خواهد شد.
ب:گرم کردن عضو سرما زده(rewarming ):
در نوع سطحي و خفيف سرما زدگي اندامها(frostnip)مي توان انگشتان را با قراردادن در زير بغل خود ويا همنوردمان به تدريج گرم کرد و يا با فشار خيلي ملايم توسط دست گرم اين کار را انجام داد ،بايد شديدا از ماليدن و يا ماساژ آنها پرهيز کنيم چرا که اين کار به بافتهاي سرما زده آسيب جدي وارد مي کند.در مورد پاها نيز بايد صعود متوقف شود، در صورت امکان در يک محل مناسب کفش ها و جوراب در آورده شود و بعد از گرم کردن مجاورتي با استفاده از گرماي بدن خود و يا دوستمان، جوراب پر و يا پوشاک گرم ديگري به پا کرد،مهم اين است که علائم ابتدائي را جدي بگيريم و قبل از اينکه به مراحل جدي تر برسد خيلي راحت آن را درمان کنيم،در هر مرحله از صعود که باشيم بايد آنرا متوقف کنيم چرا که داشتن انگشتان سالم براي ادامه آن و صعودهاي بعدي واجب تراست.
در نوع شديدتر اقدام سريع براي گرم کردن عضو در دماي کمي بالاتر از دماي بدن مسلما باعث کاهش آسيب و مرگ بافتي خواهد شد،يعني عضو يخ زده بايد به مدت ?? تا ?? دقيقه در آب با دماي ?? تا ?? درجه سلسيوس قرار گيرد،آب در اين دما در دست سالم فقط احساس گرما ايجاد ميکند نه داغي به عبارتي ولرم.بايد از گرماي خشک و مستقيم مثل اجاق حرارتي و يا آتش شديدا پرهيز کرد.بعد از اينکه اين کار انجام شد و حرارت پوستي طبيعي شد معمولا بعد از همان ?? دقيقه اينکار را متوقف مي کنيم ولي ميتوان اين کار را تا طبيعي شدن دماي پوستي هر بار به همين مدت تکرار کرد،گرم کردن با ماساژ ،نرمش عضو و يا قرار دادن عضو در برف به شدت ممنوع است و باعث آسيب جبران ناپذير به عضو سرما زده مي شود چون بافت آزرده
توسط سرما شديدا آسيب پذير است و حتي ماساژ ملايم آن نيز ممکن است باعث افزايش مرگ بافتي شود.
يک نکته خيلي خيلي مهم که گاهي براي ما ايجاد آن اجتناب ناپذير است ،امکان دوباره يخ زدن عضو است (refreezing ).يعني مجبور باشيم به عللي، با وجود سرما زدگي به صعود ادامه دهيم مثلا در مسيرهاي فني که امکان فرود نباشد و يا در برگشت نيز مجبور باشيم با پاهاي خودمان برگرديم و اين امکان را ميدهيم که دوباره با يخ زدگي عضو روبرو شويم،در اين موارد که احتمال دوباره يخ زدن عضو را مي دهيم،نبايد عضو يخ زده را گرم ويا به اصطلاح يخ زدائي کنيم حتي اگر مجبور باشيم ساعتها با عضو يخ زده راه برويم، چرا که دوباره يخ زدن عضو از نظر مرگ بافتي ايجاد شده به مراتب زيان بار تراست.
ج:نگهداري از عضو آسيب ديده(protection of injured part ): .
از نظر علمي تمامي افراد با سرمازدگي درجه ? و بالاتر و همينطور افراد با سرما زدگي درجه ? که سطح وسيعي از بدن آنها گرفتار باشد بايد و بايد در بيمارستان بستري شوند
د:ارزيابي هاي ضد عفونت anti-infective :
يکي از اقدامات اساسي،پيشگيري از عفونت بعد از گرم کردن بافت است.ايجاد يک محيط استريل و محافظت پوست آسيب ديده و تاولهاي آن از تماس فيزيکي از جمله اين اقدامات است.آلودگي هاي موضعي با محلول ? تا ?? درصد بتادين قابل درمان است،ايجاد حمام بتادين در دماي ??.? تا ??.? درجه سلسيوس،دو بار در روز و هر بار به مدت ?? دقيقه،براي مدت ? هفته يا بيشتر کمک شاياني به تميز نگه داشتن پوست و از بين بردن بافتهاي مرده سطحي مي کند.براي درمان عفونتهاي عمقي تر ترکيبات آنتي بيوتيکي نياز هستند،بعضي از متدها،آنتي بيوتيک پيشگيري کننده را از ابتدا شروع مي کنند که جهت جلوگيري از عفونت بسيار موثر است به خصوص در سرما زدگي درجه ? و ? .پيشگيري از کزاز هم يکي ديگر از اقدامات لازم است که مي بايست انجام بگيرد.
ه:ترکيبات مهار کننده سمپاتيک sympatholytic :
رزرپين(reserpine )بصورت تجويز داخل عروقي،جهت کم کردن انقباض عروقي بسيار موثر است ولي تمام مراجع آن را تائيد نمي کنند.
و:جراحي surgery :
قطع عضو ويا تراشيدن و برداشتن بافتهاي مرده تا زماني که تشخيص قطعي مرگ آن ثابت نشود انجام نمي پذيرد.خط جدا کننده بافت مرده و زنده زودتر از ? تا ? هفته ظاهر نمي شود. بعضي روشهاي تشخيصي مثل اسکن( TC99m (technetium جهت تائيد مرگ بافت موثر است
سرماي حاصل از وزش باد و هايپوترمي
فعاليت ارادي براي جبران گرماي ازدست رفته مي تواند بصورت گرم کردن بدن با فعاليتهاي ورزشي يا يصورت غير ارادي نظير لرزيدن باشد.
اگر دماي بدن انسان را 37 درجه سلسيوس در نظر بگيريم ، افزايش يا کاهش يک درجه دما سبب ايجاد تب يا لرز در بدن مي شود. بخشي از گرمايي که در عضلات توليد مي شود به داخل جريان خون گسترش مي يابد وبخشي ديگر به سطح پوست بدن هدايت مي شود که معمولا دماي آن حدود 2 تا 5 درجه از اندامهاي داخلي کمتر است.
بر اثر تحقيقات به عمل آمده اگر دماي داخل بدن به 35 درجه برسد ، سبب بي نظمي وناهماهنگي در فعاليت اعضاي بدن ، و اشتباه در اعمال وکارها مي شود.در دماي 4/34 در جه سلسيوس توهمات آغاز مي شود. بيمار اغلب تصور مي کند که خود و ديگران بدون صدا حرف مي زنند. اگر کاهش دما ادامه يابد انقباض عضلات ، عدم تمرکز وبي دقتي در عمل و ديده ها مشاهده مي شود . وبه تدريج حالت تسليم پذيري وانفعال در شخص ظاهر مي شود.اين کاهش سطح هوشياري به علت کاهش يافتن رسيدن اکسيژن به مغز وکاهش دماي مغز مي باشد.(هايپوکسي) هنگام ورزش باد دماي هوا با يک رابطه غير خطي کاهش مي يابد. اين رابطه را مي توانيد از جدول سرماي حاصل از وزش باد بيابيد.تا آنجا که مي توانيد در هنگام صعود بدن ولباسهاي خود را خشک نگاه داريد . زيرا لباس خيس حدود 90 درصد از قدرت پوشش و عايق بندي خود را از دست مي دهد. لباسهاي از نوع گورتکس که قابليت تنفس ، ضد باد و آب بودن را دارند براي صعود بسيار ايده آل مي باشند. پوشيدن بادگير بدون خاصيت تنفس که موجب تعريق زياد موقع صعود مي شود ، توصيه نمي شود.نوشيدني هاي گرم نظير قهوه غليظ ، چاي ، شير نسکافه و ...کمک بزرگي براي جلوگيري از هايپوترمي است. شخص مبتلا به هايپوترمي نبايد از مشروبات الکلي استفاده کند. لازم به ذکر است که نبايد دماي نوشيدني از دماي بدن خيلي بيشتر باشد .زيرا با خوردن يک نوشيدني داغ ، مغز به رگهاي سطح پوست بدن فرمان مي فرستد وسبب گشاد شدن آنها مي شود که اين امر تنها موجب اتلاف بيشتر دما از سطح بدن مي باشد. اگر لباسهاي شما بر اثر برف يا باران يا به هر علت ديگر خيس شد سعي کنيد آنها را عوض کنيد. در ضمن اولين کار هنگام وارد شدن به پناهگاه يا چادر مي تواند عوض کردن لباسهاي زير ، وپوشيدن لباس نخي خشک باشد.با مصرف غذاهاي گرم وانرژي زا و استراحت انرژي گرمايي از دست رفته را مجددا تامين کنيد.داشتن يک روحيه قوي ونباختن خويش در هنگام شرايط بحراني ، ديگر نيازي به ياد آوري ندارد.
کاهش گرماي بدن بيش از مقدار تامين آن را که براثر سرماي حاصل از وزش باد يا
به علل ديگر ايجاد مي شود هايپوترمي Hypothermia مي گويند
عضو سرما زده را بايد شديدا از آسيبهاي فيزيکي مثل ضربه،فشار و سايش محافظت کنيم، نبايد براي بافت هاي سرما زده که هنوز مشکوک به زنده بودن هستند درمان فيزيکي زود هنگام را شروع کنيم(قطع عضو و يا تراشيدن)،بيمار بايد استراحت مطلق داشته باشد، با بالا نگه داشتن عضو مبتلا و به هيچ وجه نبايد از عضو سرما زده استفاده کند،در مورد پا حتي براي کارهاي بهداشتي فردي نيز مجاز به راه رفتن نيست.
عضو مبتلا بايد بدون پوشش و يا با يک پانسمان کاملا شل و بدون فشار و در دماي نرمال اطاق باشد.
تاولها را بسته به شرايط ميتوان باز کرد و يا دست نخورده باقي گذاشت،اگر آنها را باز کرديم بايد با با کرم silver sulfadiazine هر ?? ساعت پوشانده شوند و اگر آنها را سالم باقي گذاشتيم بايد با کرم aloe vera هر ? ساعت اين کار انجام شود.
اگر آسپرين براي بيمار منع مصرف ديگري مثل ناراحتي معده و غيره نداشته باشد،با دز کم ??? ميلي گرم براي بزرگسالان هر ? ساعت براي ? روز تجويز ميشود.باز هم تکرار مي کنم بايد از پانسمانهاي فشاري شديدا پرهيز کرد.
پيشگيري
متاسفانه بعضي از فروشندگان لوازم کوهنوردي به دروغ و يا کمي خوشبين باشيم از روي عدم آگاهي جهت فروش لوازم خود اطلاعات غلط به خريدار مي دهند و با عناوين دهان پر کني مثل ضدباد،ضدآب،ضد طوفان،گورتکس و غيره سعي در فروش اجناسي دارند که از نظر فني فقط در حد کمپينگ مي باشند،بدون اينکه متوجه باشند اين کار چه خطراتي را ميتواند براي خريدار به همراه داشته باشد.
نکته بعدي زمان بندي صحيح برنامه توسط سرپرست است. يک برنامه زمستاني به خصوص در ارتفاع بايد در کوتاه ترين زمان ممکن به اتمام برسد و از در معرض سرما قرار گرفتن بي مورد افراد بايد جلوگيري کرد و بايد در نظر داشت هميشه شرايط آب و هوا خوب نخواهد بود و در زمستان به سرعت يک روز آفتابي به طوفان و کولاک شديد تبديل خواهد شد،پس نبايد زمان را هدر داد و قبل از اجراي برنامه بايد افراد را از نظر آمادگي و قدرت يک دست انتخاب کرد تا برنامه از نظر زماني به طور معقول انجام پذيرد.اين مسئله علاوه برکم کردن ريسک خطر بر ارزش فني صعود نيز مي افزايد.به طور مثال صعود زمستاني دماوند از جبهه جنوبي براي گروهي با آمادگي معمولي در شرايط نرمال ? تا ? روز در سالهاي پر برف بيشتر زمان نمي برد گر چه با آمادگي خوب يک روزه هم راحت صعود مي شود،صعود با زمان بيشتر حتما ريسک خطر از جمله سرما زدگي را بالا مي برد،شايد خيلي ها بگويند زمان براي ما مطرح نيست ولي اين را بايد بدانيم که از نظر ارزش فني فقط اينکه بگوئيم قله را صعود کرديم مهم نيست بلکه چه گونه قله را صعود کرديم مهم است،با چه زماني،از کدام جبهه،در چه فصلي و احيانا با چه نکات اشتباهي که منجر به صدمه به افراد تيم شده است.به ياد يک جمله از کوهنورد آمريکائي فاتح ?? قله هشت هزار متري "ادوايستورس" که گفته هيچ کوهي براي کوهنورد ارزش مردن ندارد،ولي به نظر من کوه ها ارزش والائي دارند اين ما هستيم که بايد از نظر آمادگي در خود چنان ارزشي ايجاد کنيم که بتوانيم به سلامت آنها را صعود کنيم واز صعودمان لذت ببريم.
مسئله بعدي اطلاع سرپرست برنامه زمستاني از نکات مهم زندگي در ارتفاع و شرايط سخت همچون سرما است،بايد به افراد آموزش دهد که به احساس سرماي غير عادي و گزگز و بي حسي انگشتان بي اعتنا نباشند،انگشتان دست و پا را دائما حرکت دهند،چون در بين ما زياد مرسوم است که کفش دو پوش را از دوستان خود امانت ميگيريم!..حتما نسبت به تنگ نبودن آن دقت کنيم که خودباعث افزايش ريسک خطر خواهد شد.همچنين بايد قويا متذکر شود که در کمپها هنگام استراحت حتما پا ها را بررسي کنند،جورابهاي خيس بايد فورا تعويض شوند،به همين علت بايد در برنامه هاي زمستاني چند جفت جوراب خوب همراه داشته باشيم .انگشتان پا بايد با دقت ديده شوند و هر گونه علائم غير عادي بايد جدي گرفته شوند چون همان گونه که گفتيم به علت بيحسي ناشي از سرما بدون ديدن عضو سرما زده ممکن است شخص از آن بي خبر باشد.از تماس دست و يا احتمالا لبها در طول برنامه با اجسام فلزي مثل کارابين،پيچ يخ،ديرک چادر و غيره جدا خودداري شود.مراقب نشت گاز هنگام تعويض کپسول چراغ حرارتي و تماس آن با دستها باشيم که اين مسئله دماي پوستي را شديدا پائين مي آورد.در مورد دستها،دستکش ? انگشتي هر چقدر هم کيفيت خوبي داشته باشد مثل دستکش ? انگشتي عمل نمي کند چون در اين نوع از دستکش بخاطر کنار هم بودن انگشتان و تبادل حرارت بين آنها،احساس گرماي بيشتري مي شود،اين مسئله را اکثر شما تجربه کرده ايد.و نکته مهم ديگر اين که اگر در مراحل ابتدائي سرما زدگي از آن مطلع شويم و به دور از غرور و تکبر آنرا ابراز کنيم باکمک همنورد خود خيلي راحت همانگونه که در بخش درمان توضيح ميدهم جلوي يک ضايعه غير قابل برگشت را خواهيم گرفت.
